Incidenten

Door incidenten goed te registeren en systematisch goed te analyseren, vergroten we de kwaliteit van zorg en de veiligheid voor cliënten, medewerkers en anderen.

Wat is er bereikt in 2021?
Het project incidenten is in september 2021 gestart. In 2021 is 90% van de leidinggevende en gedragskundigen geschoold in het analyseren van incidenten (de prisma-light methode).

‘Ik ben er trots op dat het gelukt is in zo’n korte tijd een training te ontwerpen. We zijn met veel enthousiasme met de training gestart en horen na afloop positieve reacties op de PRISMA-light. De training geeft een andere kijk op incidenten en biedt praktische handvatten om met incidentanalyse aan de slag te gaan.’
(Wietske Fennema, projectleider incidenten)

Wat verdient nog aandacht?
Sommige locaties willen graag een volgende stap zetten, andere locaties ervaren hier op dit moment onvoldoende tijd voor. We proberen goed in gesprek te blijven met de locaties en bieden waar mogelijk maatwerk.

Wat zijn de doelen voor 2022?
In 2022 willen we bereiken dat er een positieve veilige meldcultuur is op alle locaties waarbij medewerkers ongewenste situaties melden via het formulier. Een ander doel dat we willen bereiken is dat alle medewerkers de definitie kennen van een risico, (bijna)-incident en calamiteit en vervolgens weten wat ze moeten doen. Concreet gaan we aan de slag met het volgende:

Het herzien van het proces incidenten en het formulier incidenten en hierover communiceren.
Het oprichten van lokale incidententeams. Het doel is dat elke leidinggevende een incidententeam heeft die drie keer per jaar bijeen komt om een incidenten of een trend in incidenten te analyseren en van de uitkomsten te leren.
Het beter vastleggen en monitoren van verbeteracties.
Het schrijven van een borgingsplan zodat het thema incidenten in de lijn geborgd is na afronding van het project.

"Júíst van incidenten kunnen we veel leren"

20 oktober 2021

Ieder jaar leggen we keurig vast welke incidenten hebben plaatsgevonden. Een gebeurtenis die een nadelig gevolg heeft of had kunnen hebben voor de cliënt, wordt door ons geregistreerd. Dit is een verplichting. Maar wat gebeurt er met deze gegevens en wat voor invloed kan een incident hebben op het team van de locatie? Ymkje Kooijker (hoofd) en Hesther van Dijk (begeleider B) van Meidoorn 2 van De Wissel in Beetsterzwaag, delen hun ervaringen. Ze vertellen onder andere over het leerproces waarin het team zich bevindt.

Wegpoetsen of teambreed bespreken?
Ymkje: "Een laagdrempelige meldcultuur van incidenten vraagt van teamleden dat ze zich kwetsbaar durven opstellen. Niemand maakt graag een fout. Een ander op een fout wijzen ligt bij collega's vaak gevoelig. Je eerste gevoel is dat je een teamlid liever niet afvalt. Het kan jou immers ook gebeuren. Je moet je veilig voelen. Veilig binnen het team, maar ook zeker binnen de gehele organisatie." Dit beaamt collega Hesther: "Een fout kan worden gemaakt. Wanneer het je de eerste keer overkomt, wil je dit het liefst snel herstellen. Hierna wegpoetsen en vergeten. Toch heeft het actief melden van incidenten ons inmiddels al veel opgeleverd. Ons hele team heeft ervan geleerd en van de gevonden oplossingen hebben we allemaal profijt in ons dagelijks werk."

Praktische oplossing zoeken
Het team van Meidoorn 2 bestaat uit acht medewerkers en tien cliënten, waarvan de meeste personen nieuw zijn voor elkaar. Dit is eerst ontzettend wennen. Je moet de tijd nemen om op elkaar ingespeeld te raken en bewust stilstaan bij het delen van handige tips waardoor we ons werk bijvoorbeeld beter kunnen organiseren. Hesther: "De incidenten die bij ons plaatsvonden waren vaak medicatie gerelateerd. Sterker nog: ze hadden veelal zelfs betrekking op één specifieke cliënt. Vooral om acht uur 's ochtends – tijdens de drukte van het douchen, aankleden, ontbijten en gereedmaken voor vertrek naar de dagbesteding – werd vergeten de medicatie te verstrekken aan deze cliënt. Dit moest absoluut beter!"

Ymkje: "Door hier als team kritisch naar te kijken en ook goed te overleggen met de verpleegkundige en arts, bleek de oplossing zeer eenvoudig te zijn. De medicatie die om acht uur moest worden ingenomen, bleek prima met die van zeven uur 's ochtends te kunnen worden gecombineerd. Een zeer praktische efficiencyslag tijdens de toch al drukke ochtendspits! Door het invoeren van deze kleine wijziging is het aantal medicatie-incidenten op onze locatie aanzienlijk afgenomen."